全国人大代表、太平洋医疗健康管理有限公司副总经理周燕芳：建议进一步推动商业保险与健康管理深度融合

2023-03-10 15:27:15 来源: 中国网财经

　　中国网财经3月6日讯近日，一年一度的全国“两会”拉开帷幕。中国网财经记者近日获悉，全国人大代表、太平洋医疗健康管理有限公司副总经理周燕芳带来多份议案。其中，一份议案聚焦关于进一步推动商业保险与健康管理深度融合的建议。

　　周燕芳表示，国家政策提出要努力实现从以治病为中心向以健康为中心转变，从以“治已病”为中心向以“治未病”为中心转变，从疾病管理向健康管理转变。健康中国倡导现代的健康生活方式，其中健康管理扮演着十分重要的角色，但由于非刚需、需长期见效、缺乏支付方等原因，难以有效落地。推动健康管理与商业保险的深度融合，有助于健康管理的快速发展和广泛普及。

　　商业保险与健康管理深度融合

　　第一、有助于推广健康管理服务，落实健康促进举措。随着生活水平的提升，人们对医疗服务的需求与支出也与日俱增。2022年居民人均医疗保健消费支出2120元，占人均消费支出的比重为8.6%。目前各大险企都在推广在线诊疗及家庭医生服务，通过线上全科医生为保险客户提供健康咨询、就医绿通、日常购药以及慢病管理服务，覆盖客户数超过1亿。此外，保险业拥有覆盖全国的机构、渠道和队伍，通过多种形式的客户经营活动，能够主动的传播健康管理的信息，商业健康保险产品的不断创新，也将更多的新药、新器械、新治疗方式纳入了商保支付范围。

　　第二，有助于落实风险减量管理，推动商业健康保险的发展。过去保险公司的经营逻辑是基于风险等量管理，基于大数法则进行风险定价，主要为客户提供损失赔偿。保险公司的风险管理主要在核保环节和理赔环节，不可避免的会面临逆选择、赔付率高、运营成本高等问题。未来保险公司将向风险减量管理发展，主动的干预和介入到整个风险管理的全链条过程中，从总量上降低社会风险的暴露及其成本，为投保人和社会创造价值。以健康险为例，为客户提供有效健康管理，有助于减少疾病发生率和医疗费用支出，从而形成客户和保险公司的双赢。

　　第三，有助于整合医疗健康生态的服务资源，形成“医药险”的服务闭环。健康管理需要建立“预防-诊断-治疗-康复”的全闭环，而打通多环节的医药险闭环则需要不同角色方的加入。商业保险公司作为主动的服务方，同时又是重要的支付方，具有作为建立闭环的主导作用。目前商业保险公司也在积极布局大健康生态，通过自建、股权投资及业务合作等方式，形成大健康服务生态联盟，针对女性、儿童、老人甚至慢病等不同人群提供定制化健康管理服务和定制化的健康保险产品，实现全程服务和全面保障。

　　第四，有助于推动医药卫生产业的发展，促进产业互促深融。医药卫生产业是当前各地政府重点扶持的产业之一。以上海为例，2023年的191项重大工程中，与医疗卫生相关的有18项，与药物研发相关的14项，合计占比16.75%。医药卫生产业项目的建设周期比较长，建设初期往往是亏损的，需要长期资金。保险资金具有期限长、稳定性高、规模大等优势，可以为社会服务领域提供更多长期股本融资，降低融资成本，更好服务医药卫生产业的发展。保险公司还可以通过保险产品与服务的结合，为医药卫生企业导入客户资源、提供商保支付，带来持续稳定的现金流。目前险资投资大健康领域的规模超千亿，已经成为推动医疗卫生产业发展不可忽视的力量。

　　健康管理产品定价受限、服务同质化

　　周燕芳表示，当前商业保险与健康管理在融合的过程中还存在一定疑问和挑战：

　　第一，健康管理服务大多作为获客和保单促销的工具，未真正参与到风险管理环节当中。人身保险面临行业转型和营销员升级的双重压力，现阶段健康管理服务主要作为销售辅助工具促进保单销售。而且服务成本通常与客户服务的使用率正相关，保险公司缺乏推动客户使用服务的动力，使得客户对健康管理服务的知晓率和使用率较低，对日常健康管理的影响就更加有限。

　　第二，健康管理服务种类和形式相对有限，投保人获得感不高。现阶段的健康管理服务提供方式主要是作为保险的增值服务，是保险的成本项。保险公司出于成本控制希望客户少用、不用，所以现阶段的健康管理服务主要以博发生率的服务为主，营销作用大于实际服务作用。服务惠及面不广，导致投保人的获得感不高，很难发挥管理的作用，缺少定期检查、疾病筛查、主动促进健康这些真正有效的健康管理服务。

　　第三，健康管理服务缺乏标准，服务供应商质量参差，服务的长期稳定性存在不可控。一方面市面上的健康管理服务缺乏统一标准，供应商水平参差，存在无法提供持续服务的风险，另一方面健康管理服务在保单销售时向投保人承诺，就要在相当长的时间内提供并承诺相应的责任。例如新型药品或者创新治疗方式服务作为一个新兴模式，在缺乏长期发生数据的情况下，市面上已经有长达5年，10年的服务出现，未来的风险敞口存在较大的不确定性。

　　第四，健康管理服务受产品定价比例限制，可纳入商业健康险的服务类型有限。目前人身险公司健康险保费件均1600元左右，根据规定健康管理服务占净保险费的比例不超过20%，所以每单健康险健康管理服务上限金额在250元左右，但最常规的健康管理服务体检单次也需500元，已经超过了上限，这将大大制约可纳入保费定价之中的健康管理服务类型。

　　第五，人身险公司健康管理服务高度同质化，缺乏以客户为中心的创新。传统人身险的创新主要是内向创新，聚焦在保险产品、保险基础服务以及增值服务等内部经营范畴，创新的空间相对较小，易陷入同质化竞争。去年被银保监局紧急发函《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》叫停的“药转保”，就是简单为保费而进行的变形“创新”。未来创新应该是外向型的，从原有的内部各环节的“点创新”转化为围绕着客户为中心的跨界融合的“圈创新”。保险与健康管理的深度融合，是实现“圈创新”的基础。

　　建议拓宽保险产品范围、建立保险业健康管理平台

　　基于上述分析，全国人大代表、太平洋医疗健康管理有限公司副总经理周燕芳提出以下建议。

　　第一，拓宽可结合健康管理服务的保险产品范围。允许长期人身保险产品纳入健康管理服务。2022年人身险业务实现原保费收入3.2万亿，健康险原保费收入8653亿。建议将可结合健康管理的产品范围扩大到养老保险、寿险等险种，可以扩大健康管理服务投入3-4倍。通过主动、科学地设计，可引导保险行业更好地参与并服务社会治理的现代化，充分发挥保险的“正外部性”，实现更多和更公益的“溢出”。

　　第二，提高保险产品中健康管理服务的定价比例。保险公司提供的健康管理服务包含在保险产品责任条款中的，其分摊成本不得超过净保险费的20%，从金额上限制了健康管理服务的内容和服务形式。提高这一比例，可以为健康管理服务与长期险的进一步融合打开新的空间。健康管理服务有望从获客环节，延伸至后续长期的客户服务环节，理赔风控环节，转变以往健康管理主要作为服务成本的概念，实现对风险的减量服务；同时给投保人提供一揽子的健康保障方案，增强投保人获得感，对投保人的健康产生正面积极的影响。

　　第三，规范商业保险与健康管理结合的服务标准和服务方式。银保监办发〔2020〕83号《关于规范保险公司健康管理服务的通知》，提出了健康管理的概念、服务内容、实施目的、应遵循的原则和要求，并对保险公司健康管理服务规范运行提出了要求。2020年12月，中国保险行业协会发布《保险机构健康管理服务指引》，对保险行业健康管理服务体系建设、能力和系统建设、人群划分、服务分类、服务方案设置、服务实施和要求等内容进行了规定。但实操层面健康管理服务的具体标准和运行规范通常由各大保险公司自行掌握并加以明确。为避免服务成为保险行业下一个销售误导和引发投诉的热点，建议由行业协会牵头，进一步明确各类健康管理服务的服务标准和规范运行细则，并定期对健康管理服务开展质量评估，必要的内容予以行业备案等手段，对健康管理服务进行有效的管理。

　　第四，建立保险业健康管理平台，促进行业交流发展。保险与健康的融合创新是一种外向型的跨界创新，需要围绕产业链上下游进行协作和整合。由协会组织牵头，集合保险公司、再保险公司、医疗健康企业之力建立保险业健康管理平台，多方跨界交流，可大大促进行业的发展创新。一是集行业内各方专业能力和数据积累，对重点创新领域进行经验交流研究，明确行业共识；二是基于行业共识，在头部风险偿付能力高的保险机构进行试点创新，形成可以推广的创新模式；三是就创新模式逐步建立起普适性原则、工作流程和配套机制，在全行业内推广，鼓励二次创新交流。始终把服务人民群众、推动健康中国作为保险开展健康管理协同创新的出发点和落脚点。

(责任编辑：王擎宇)