亮剑保险理赔“司法黄牛” 险企“斗牛”箭在弦上

2021-11-04 13:30:54 来源: 中国网财经

　　来源：上海证券报作者：黄蕾

　　上海证券报记者调查发现，相比以往，今年以来保险理赔“司法黄牛”呈现愈演愈烈趋势，最主要的变化和特征就是“由暗转明”，并且地区范围日渐扩大，已蔓延至多地县域地区，十分猖狂。

　　随着调查步步深入，多家财险公司向记者反馈：今年以来，其累计收集到的疑似“司法黄牛”干预人伤赔付案件数量数以千计，仅分公司一级的相关损失就高达数千万元，真是苦不堪言。这些“司法黄牛”已经危及保险公司的日常业务运转，严重干扰了金融市场秩序，扰乱了保险监管环境。

　　为此，有保险公司联手地方相关部门制定并持续展开一系列打击“司法黄牛”的行动方案，并形象地将其称为“斗牛行动”，重点打击这条黑色产业链上的人伤鉴定所、法律工作者、“黄牛”和公司内部人员。

　　“司法黄牛”如何实现牟利？

　　去年8月，一家保险公司在理赔过程中发现了一起“异常”案件，疑似“司法黄牛”介入牟利。

　　申请理赔的伤者，从当地某医院法医司法鉴定中心拿到了“双耳听力八级伤残”的鉴定报告。但在伤者康复过程中，保险公司想介入了解相关情况，却被相关人等拒绝。保险公司后通过明察暗访，了解到伤者早在入院治疗前就已患有“感音神经性耳聋”，即存在既往病史，因此这一鉴定存在猫腻。最终，相关证据被提交至法院，对方撤诉。

　　近几年来，虚假评残成为“司法黄牛”的主要获利手段，而利用既往病史评残是鉴定机构打擦边球的常见方式。“针对这种情形，保险公司需做好前期医院的查勘固证，加强伤残评定的致残基础伤情审核，必要时实地调查，提升打击成功率。”一家与“司法黄牛”有着多年斗争经验的保险公司人士对记者说。

　　市场一直好奇，“司法黄牛”不法团伙的发源点在哪里？从事这些不法行为的都是谁？

　　在保险业，“司法黄牛”又被称为“人伤黄牛”，主要盯上的是交通事故中的人伤理赔案件。他们往往打着“法律咨询”“代办鉴定”的旗号，利用当事人对交通事故赔偿流程、标准不熟悉，凭借信息不对称，通过买断、代理伤者索赔等方式，牟取不正当利益。

　　上海证券报记者在调查中了解到，“司法黄牛”介入人伤案件的操作流程主要有以下三步：

　　第一步，获取信息。“司法黄牛”打通医院急诊科、骨科、普外科、神经外科等临床科室，进入医院“扫床”，发放其自行印制的宣传材料，并与伤者或家属建立联系，阐明其过往代理交通事故的“专业性”及成功案例。

　　第二步，建立信任。“司法黄牛”自称为专业处理交通事故保险理赔的公司，可以垫付住院期间医疗费、派驻护理人等方式，与伤者或家属建立信任关系，并签署协议，后期由其代理向保险公司索赔。

　　第三步，事故处理。以帮助伤者提高伤残等级，争取更多赔偿金为诱饵，招揽诱骗伤者签订“事故理赔代理协议”，进行“买断整案”或“协商分成”，一般能拿到至少三至五成的分成；通过其合作鉴定机构勾兑伤残或法院诉讼，利用信息不对称，骗取伤者保险理赔金，从而获利。

　　“司法黄牛”产业链上是哪些人？

　　“司法黄牛”猖獗多年，很大程度上是因为产业链各个利益方的相互配合，环环相扣。

　　记者在调查中了解到，目前“司法黄牛”的人员组成结构，主要有三部分组成：

　　一是“黄牛”主体，主要有律所和鉴定所，特点是有成型的经营模式及组织架构，分工明确、业务能力强，辐射面广，影响度高。

　　二是“黄牛”个体，主要有法律工作者、鉴定人、保险理赔离职人员、修理厂人员，特点是单兵作战、无组织关系。

　　三是保险公司“内鬼”。记者在调研中了解到的案例显示，今年上半年，某保险公司分公司在内部审计时揪出两个员工，发现他们和“司法黄牛”存在内外勾结的“生意”，将客户信息外泄，赚取非法收益。

　　综合多家保险公司提供的信息，记者整理了异常人伤鉴定机构的“画像”：无听力、视力等特殊伤情鉴定资质，属于超范围鉴定，违规鉴定；鉴定所向保险公司索取高额鉴定费，违反收费标准；收费票据方面，仅开具收款收据，未开具正式发票；鉴定中影像片没有相关症状，但鉴定书中却鉴定为十级，鉴定人主观臆测明显，错误地使用鉴定条款等。

　　“司法黄牛”如何炼成？

　　聚焦“司法黄牛”产生的原因，多位业内人士认为，内外部因素皆有之。

　　外部原因方面，一是利益驱使。“司法黄牛”主动通过发票、病例、协议、支付凭证、关系证明、工作证明等造假，伪装伤情、关系评残、虚高评残来套取高额赔偿金。

　　二是部分伤者需求。一些伤者通过一些渠道主动找到“司法黄牛”，意图通过他们从保险公司拿到更高额的赔偿金。

　　内部原因方面，一是理赔流程存在繁琐、不透明之处，理赔相关操作指引未能有效涵盖不同人群。例如，老年伤者对于保险公司线上化操作流程接受度、满意度较低。

　　二是理赔人员对理赔案件主动跟踪、调解、垫付等服务执行不到位，给了“司法黄牛”可乘之机；此外，部分理赔人员存在识别虚假单证及识别赔款支付流程问题的能力较弱的情况，在一定程度上助长了“司法黄牛”的气焰。

　　多方合力打击绝不姑息

　　对于这些扰乱保险业正常经营秩序的不法团伙，全行业深恶痛绝。

　　这不仅消耗了保险公司大量精力，甚至导致公司无力处理良性客户的正常业务办理，对于保险行业开展公平公正的消费者权益保护工作产生重大障碍。进而滋生了社会维权领域的黑色利益链，导致更多违法违规行为的出现，进一步危害保险行业健康发展。

　　据了解，多家受“司法黄牛”影响较大的保险公司，正在持续开展“斗牛行动”。主要从客户、第三方、内部队伍等多方面厘清人伤风险，搭建风险规则体系，共享内外部调查人力及外联资源，提升全险种调查风控能力。

　　“我们主要通过数据甄别与人工质检相结合的方式，持续深挖人伤风险的手法和痕迹。”一家保险公司相关人士告诉记者，经过一段时间对“司法黄牛”的识别，公司在人伤伤残方面，主要聚焦六大风险：伤残免鉴定打折异常、肋骨评残异常、精神类免鉴定占比高、三期赔付核损宽松、椎体压缩骨折认证风险、关节活动度评残临界值风险等。

　　外部方面，经过一段时间“蹲点”及暗访调查，保险公司采取的普遍做法是建立与司法部门及鉴定机构的良性沟通机制，并聚焦异常的鉴定主体，向司法部门进行投诉举报。

　　由于调查取证难，违法成本低，“司法黄牛”愈发猖獗，屡禁不止。因此，保险业人士建议，银保监、司法、公安等部门应联手合作共同打击。

　　一是建议保险行业针对“司法黄牛”建立反欺诈沟通机制，共享反欺诈资源，形成行业内的合力。

　　二是统一人伤鉴定规范和标准。建议由地方银保监局牵头开展行业内人伤反欺诈工作，牵头与司法部门沟通，统一地方的司法鉴定规范、条例，争取司法部门将鉴定人信息公示、鉴定所资质公示、地域性司法解释更加规范统一。

　　三是对异常的伤残鉴定主体进行打击。对于各家保险公司已经聚焦出来的风险主体，建议由银保监局牵头与公安、司法部门沟通对接，进行打击，有效震慑不法分子，保护被保险人及受害人合法利益。

　　记者在调查中了解到，目前针对异常(配合“司法黄牛”)的鉴定所，有保险公司已联合地方相关部门开展专项质检工作。部分不合规鉴定所在当地司法部门入驻审查后，已遭停业整顿。

　　在业内人士看来，上述多方合力的举措值得推广。“我们希望司法、公安等部门继续给予支持和关注，对‘司法黄牛’进行专题研究，能在立案侦查、审查起诉、刑事审判等方面形成合力，共同打击影响金融秩序及社会稳定的违法犯罪行为，震慑非法团伙的嚣张气焰，保护人民群众合法权益。”一位保险业资深专家表示。

(责任编辑：孟茜云)