投保人患恶性肿瘤申请理赔遭拒，法院终审判决：中意人寿应赔付投保人21.24万元

2021-12-28 12:39:47 来源: 中国网财经

　　来源：洞见财经记者谢奀国实习记者安琪

　　近日，中意人寿陷入了保险合同纠纷。

　　事情还要从王某被确诊患有恶性肿瘤开始说起。王某在确诊后，向中意人寿保险有限公司辽宁省分公司(以下简称“中意人寿辽宁分公司”)申请理赔。但中意人寿辽宁分公司认为王某在投保前已进行身体检查且检查结果异常，却未如实告知，该未告知事项已严重影响了该公司的承保决定。因此，中意人寿辽宁分公司方面拒绝理赔。于是，王某将中意人寿以及中意人寿辽宁分公司诉至法院。经沈阳市沈河区人民法院一审、沈阳市中级人民法院二审后，终审判决中意人寿应赔付投保人合计21.24万元。

　　记者注意到，投保人与保险公司之间的纠纷除通过向法院诉讼外，也从黑猫投诉等投诉平台渠道进行解决。在平台中，有多名消费者称自己被诱导购买了中意人寿的保险产品。

　　记者就保单纠纷以及投诉情况联系中意人寿，但截至发稿，记者未收到对方反馈。

　　投保人患恶性肿瘤，保险公司拒绝赔付

　　判决书显示，王某在2019年6月为自己购买了中意人寿名为“中意悦享安康重大疾病保险”、“中意附加个人综合意外伤害保险”、“中意附加乐安惠住院补偿医疗保险”、“中意附加爱加倍恶性肿瘤疾病保险”和“中意乐意享医疗保险”的组合健康保险产品。

　　2020年9月，王某经中国医科大学附属盛京医院诊断为甲状腺恶性肿瘤、淋巴结继发恶性肿瘤。王某遂依据保险合同中意悦享安康重大疾病保险条款以及中意附加爱加倍恶性肿瘤疾病保险条款相关规定，于2020年9月向中意人寿、中意人寿辽宁分公司申请支付保险金。经计算，王某实际支付住院费(扣除基本医疗保险等其他赔付)为8139.20元、门诊诊疗费为4242.13元，合计为12381.33元，且均在保险合同的应当支付范围内。

　　然而中意人寿在王某办理出院手续后，向其提出《保险合同修订建议书》，提议在责任免除事项中增加除外甲状腺恶性肿瘤、甲状腺疾病及并发症等内容。在王某没有同意后，中意人寿于2020年10月做出“本次理赔不予支付”并解除保险合同的《理赔决定书》。

　　中意人寿辽宁分公司方面认为，王某未履行如实告知义务，在投保之前身体检查已发现异常。并强调，“王某为该公司代理人，熟知投保流程及投保规律，此单亦为自保件。”保险公司方面质疑王某行为属于故意未履行如实告知义务的情况，骗保目的明显。

　　对此，王某认为中意人寿方面违反法律规定和合同约定，遂将中意人寿与中意人寿辽宁分公司一起告上法庭。

　　经过审理与查明，一审法院认为，虽然原告即王某在投保时隐瞒了在体检时查出的患有慢性宫颈炎等身体异常情况，但在本案中原告因患有甲状腺恶性肿瘤、淋巴结继发恶性肿瘤向被告主张保险金，原告未如实告知的上述疾病与原告此次发生的保险事故不具有因果关系，保险合同的对价平衡原则并未遭到破坏。最终，一审法院判决中意人寿继续履行《保险合同》，并赔付王某中意悦享安康重大疾病保险金10万元、中意附加爱加倍恶性肿瘤疾病保险金10万元、住院医疗费用8139.20元、门诊医疗费用4242.13元，合计约21.24万元。

　　然而这件事情并没有就此结束。由于中意人寿不服一审判决，又进行了上诉。双方争议点在于王某未告知体检结果存在甲状腺结节是否违反如实告知义务，保险公司方面是否应承担保险赔偿责任。

　　法院认为，根据保险条款约定，中意人寿方面提供的是格式保险合同，并未对存在何种情况不能投保或存在何种情况将提高保险费率进行详细说明，亦未明确约定详细的判断标准。

　　并且，王某的体检结果也并非医疗机构作出的诊断性结论，而在中意人寿的询问事项中记载为“甲状腺疾病”，对此概括性表述并不能使投保人即王某明确知晓甲状腺疾病包括哪些具体病症，即是否甲状腺结节属于影响中意人寿承保的疾病范畴，仅从中意人寿提供的保险条款和询问事项中并不能明确知晓对“足以影响”保险公司“决定是否同意承保或者提高保险费率”的认定标准，在未明确甲状腺结节属于应当履行告知义务的情况下，王某并未违反相关告知义务，中意人寿方面应当承担保险赔偿责任。

　　最终，二审法院驳回了中意人寿的上诉请求，维持原判。

　　多名消费者称被诱导

　　记者注意到，在产生纠纷之后，除诉至法院外，还有部分消费者通过投诉平台进行维权。记者在黑猫投诉平台上，以“中意人寿”为关键词搜索出26条投诉。其中，不少消费者称自己被诱导购买了中意人寿保险产品。

　　“9月份接到某客服电话，向我宣传保单，告诉我这个保单包含每年一万的健康险，生病不舒服去医院检查的费用都可以报销，后来理赔的时候又告诉我这个是意外险，生病不包含在内，只有发生意外事故才可以使用，我觉得这是一起欺骗行为，如果不是当时客服误导我，我是不会购买这份保单的。”一名消费者称。

　　无独有偶，另一名消费者在6月份的时候接到某客服电话，买了(其推荐的保险产品)之后发现是意外险而不是日常医疗险，于是7月要求停止保单并且退款。消费者称，其本身需要的就是日常医疗险，销售人员完全没有把售卖的是意外险而非日常医疗险做着重说明，其中有诱导购买嫌疑。但某客服方面认为销售没有任何问题，调查电话录音发现有提到意外(二字)，不予退款。值得注意的是，据上述消费者所述，该客服非中意人寿的客服中心。

　　记者就上述保险合同纠纷以及投诉事宜联系中意人寿，该公司的工作人员告知记者会反馈上去，并联系记者进行沟通，但截至发稿，记者未收到对方反馈。

　　官网介绍显示，中意人寿成立于2002年，由中国石油天然气集团有限公司和意大利忠利保险有限公司合资组建。2016年9月，中国石油天然气集团有限公司将其持有的50%股权无偿划转给中国石油集团资本有限责任公司。

　　截至2020年年末，中意人寿合并口径下的资产总计达922.64亿元，较2019年增长22.57%。

　　与此同时，合并利润表显示，该公司2020年营业收入达191.02亿元，同比增长11.27%。其中已赚保费137.70亿元，同比增长3.16%；保险业务收入达152.03亿元，同比增长3.80%。净利润方面，其于2020年度实现盈利11.97亿元，同比增长7.84%。

(责任编辑：孟茜云)